Algemene informatie   Touroperator:     PO/dossiernummer:     Naam en voornaam (persoon die aangifte invult):     Datum:   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2011 2012 dag/maand/jaar            1. Verzekerde   Naam en voornaam:     Straat:     Huisnummer/Bus:   /   Postcode:     Gemeente:     Geboortedatum:   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 dag/maand/jaar   Telefoon privé:     Telefoon kantoor:     E-mail:   (leeg laten indien geen e-mail adres gekend is)       Belangrijke informatie voor de verzekerde: Een aangifte van annulatie is onomkeerbaar. Uw boeking wordt bij de betrokken luchtvaartmaatschappij of touroperator geannuleerd van zodra de reisagent de aangifte tot annulatie ontvangt, ongeacht of deze door Protections conform de polisvoorwaarden al dan niet wordt aanvaard.                2. Reisbureau     - maak uw selectie - Connections Aalst Connections Antwerpen Connections Brasschaat Connections BRU Airport Connections BRU Callcenter Connections BRU Groups Connections BRU Internet Connections BRU Ixelles - Elsene Connections BRU Schuman Connections BRU Toison d'or Connections BRU Zuidstraat - rue du Midi Connections Brugge Connections Drogenbos Connections Gent Connections Gent Expo Connections Hasselt Connections Hognoul Connections Leuven Connections Liège Connections Louvain-La-Neuve Connections Mechelen Connections Mortsel Connections Namur Connections Nossegem Connections Oostende Connections Roeselare Connections Sint-Niklaas Connections Turnhout Connections Verviers Connections Waterloo Connections Wavre   Naam:     Straat:     Huisnummer:     Postcode:     Gemeente:     Telefoon:     Fax:     E-mail:              3. Reisgegevens   Reservatiedatum:   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2011 2012 dag/maand/jaar   Vertrekdatum:   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2011 2012 2013 dag/maand/jaar   Annulatiedatum:   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2011 2012 dag/maand/jaar   Totale reissom:   €   Annulatiekosten:   €   Bedrag reeds betaald door de klant:   €            4. Persoon/patiënt die de annulatie veroorzaakt   Naam en voornaam:     STRAAT EN NR (TIJDENS GENEZINGSPERIODE):     POSTCODE EN GEMEENTE (TIJDENS GENEZINGSPERIODE):     Geboortedatum:   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 dag/maand/jaar   Telefoon:     Is deze persoon momenteel gehospitaliseerd?   Nee Ja, vanaf tot   Relatie tot de verzekerde:              5. Aantal personen die hun reis annuleren   Aantal:              6. Oorzaak van de annulatie        Ziekte   Omschrijving: Eerste vaststellingen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2011 2012 dag/maand/jaar        Ongeval   Omschrijving: Is er een aansprakelijke derde? Zo ja, geef de identiteit:        Overlijden   Datum: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2011 2012 dag/maand/jaar Oorzaak? ziekte/ongeval:        Andere annulatiereden   Omschrijving:            7. Terugbetaling        aan de verzekerde (zie rubriek 1)     IBAN: BIC:          aan de reisagent (zie rubriek 2)     IBAN: BIC:         Bij ontvangst van deze annulering zal Connections u een voorlopige afrekening sturen van uw dossier met vermelding van volgende gegevens: de terugbetaalbare sommen de te verwachten betaaldatum wie welke som zal terugbetalen (Protections, Connections of de luchtvaartmaatschappij) Nooit terugbetaalbaar: verzekeringspremie, reisboeken, dossierkosten, vrijstelling en isic-kaarten (niet limitatieve lijst).                8. Documenten noodzakelijk voor de administratieve afhandeling van het dossier     • Dit online aangifteformulier • Bestelbon/factuur van de reisagent • Boekings- of reservatienummer van de luchtvaartmaatschappij of touroperator • Bij ziekte of ongeval: de medische vragenlijst die u HIER kan downloaden • Bij overlijden: uittreksel uit het overlijdensregister en de rouwbrief • Andere redenen: officiële documenten die de aanvraag rechtvaardigen       E-tickets dienen niet teruggestuurd te worden aan Connections, papieren tickets die u reeds in uw bezit heeft dient u onmiddellijk per aangetekend schrijven te versturen naar Connections of af te geven in het kantoor waar u de reservering heeft gemaakt! Alle noodzakelijke documenten dient u zo snel mogelijk per mail, fax of post aan PROTECTIONS over te maken.               Het recht op vergoeding vervalt, indien bij de aangifte een onjuiste opgave van de feiten wordt gedaan, of indien gegevens opzettelijk worden vervormd of verzwegen.