Informations générales
Touropérateur:
PO/numéro de dossier:
Nom et prénom (de la personne qui complète ce formulaire):
Date:
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6
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9
10
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12
2011
2012
jour/mois/année
1. Assuré
Nom et prénom:
Rue:
N° et boîte:
/
Code postal:
Commune:
Date de naissance:
1
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6
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1925
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1928
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1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
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1947
1948
1949
1950
1951
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1953
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1955
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1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
jour/mois/année
Téléphone privé:
Téléphone bureau:
E-mail:
(rien remplir si l'adresse e-mail est inconnue)
Information importante pour l'assuré:
Une déclaration d’annulation est irréversible. Dès réception par l'agent de voyage de la déclaration, votre annulation sera engagée auprès de la compagnie aérienne ou le touropérateur indépendamment si la raison d’annulation est couverte ou non par Protections conformément aux conditions de la police.
2. Agence de voyages
Nom:
Rue:
N° et boîte:
/
Code postal:
Commune:
Téléphone:
Fax:
E-mail:
Référence:
Contact:
3. Données relatives au voyage
Date de réservation:
1
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5
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2011
2012
jour/mois/année
Date de départ:
1
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6
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9
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2011
2012
2013
jour/mois/année
Date d'annulation:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
jour/mois/année
Montant total du voyage:
€
Montant des frais d'annulation:
€
Montant déjà payé par le client:
€
4. Personne/patient qui est la cause de l'annulation
Nom et prénom:
RUE ET N° (PENDANT LA PERIODE DE CONVALESCENCE):
CODE POSTAL ET COMMUNE (PENDANT LA PERIODE DE CONVALESCENCE):
Date de naissance:
1
2
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4
5
6
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9
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1
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1912
1913
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1915
1916
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1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
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1949
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1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
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1960
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1962
1963
1964
1965
1966
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1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
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1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
jour/mois/année
Téléphone:
Cette personne est-elle actuellement hospitalisée?
Non
Oui, du
au
Lien de parenté avec l'assuré:
5. Nombre de personnes qui annulent leur voyage
Nombre:
6. Cause de l'annulation
Maladie
Description:
Premières constatations:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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20
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31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
jour/mois/année
Accident
Description:
Y-a-t'il un tiers responsable? Si oui, identité:
Décès
Date du décès:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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31
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
12
2011
2012
jour/mois/année
Cause? maladie/accident:
Autre raison
Description:
7. Remboursement
à l'assuré (voir rubrique 1)
IBAN:
BIC:
à l'agent de voyage (voir rubrique 2)
IBAN:
BIC:
8. Documents nécessaires à la gestion administrative du dossier
• Ce formulaire de déclaration online
• Bon de commande/facture de l'agent de voyage
• Facture de réservation du touropérateur
• Facture d'annulation du touropérateur
• En cas de maladie ou d'accident: le questionnaire médical que vous pouvez télécharger
ICI
• En cas de décès: un extrait de l'acte de décès et la lettre de faire part
• Autre cause: les documents officiels justifiant la demande
Le droit à l'indemnité échoit lorsqu'une déclaration erronée est faite ou si des renseignements ont été déformés ou omis intentionnellement.