Algemene informatie
Touroperator:
PO/dossiernummer:
Naam en voornaam (persoon die aangifte invult):
Datum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
dag/maand/jaar
1. Verzekerde
Naam en voornaam:
Straat:
Huisnummer/Bus:
/
Postcode:
Gemeente:
Geboortedatum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
dag/maand/jaar
Telefoon privé:
Telefoon kantoor:
E-mail:
(leeg laten indien geen e-mail adres gekend is)
Belangrijke informatie voor de verzekerde:
Een aangifte van annulatie is onomkeerbaar. Uw boeking wordt bij de betrokken luchtvaartmaatschappij of touroperator geannuleerd van zodra de reisagent de aangifte tot annulatie ontvangt, ongeacht of deze door Protections conform de polisvoorwaarden al dan niet wordt aanvaard.
2. Reisbureau
Naam:
Straat:
Huisnummer/Bus:
/
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Uw referentie:
Contact:
3. Reisgegevens
Reservatiedatum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
dag/maand/jaar
Vertrekdatum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
2013
dag/maand/jaar
Annulatiedatum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
dag/maand/jaar
Totale reissom:
€
Annulatiekosten:
€
Bedrag reeds betaald door de klant:
€
4. Persoon/patiënt die de annulatie veroorzaakt
Naam en voornaam:
STRAAT EN NR (TIJDENS GENEZINGSPERIODE):
POSTCODE EN GEMEENTE (TIJDENS GENEZINGSPERIODE):
Geboortedatum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
dag/maand/jaar
Telefoon:
Is deze persoon momenteel gehospitaliseerd?
Nee
Ja, vanaf
tot
Relatie tot de verzekerde:
5. Aantal personen die hun reis annuleren
Aantal:
6. Oorzaak van de annulatie
Ziekte
Omschrijving:
Eerste vaststellingen:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
dag/maand/jaar
Ongeval
Omschrijving:
Is er een aansprakelijke derde? Zo ja, geef de identiteit:
Overlijden
Datum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2012
dag/maand/jaar
Oorzaak? ziekte/ongeval:
Andere annulatiereden
Omschrijving:
7. Terugbetaling
aan de verzekerde (zie rubriek 1)
IBAN:
BIC:
aan de reisagent (zie rubriek 2)
IBAN:
BIC:
8. Documenten noodzakelijk voor de administratieve afhandeling van het dossier
• Dit online aangifteformulier
• Bestelbon/factuur van de reisagent
• Reservatiefactuur van de touroperator
• Annulatiefactuur van de touroperator
• Bij ziekte of ongeval: de medische vragenlijst die u
HIER
kan downloaden
• Bij overlijden: uittreksel uit het overlijdensregister en de rouwbrief
• Andere redenen: officiële documenten die de aanvraag rechtvaardigen
Het recht op vergoeding vervalt, indien bij de aangifte een onjuiste opgave van de feiten wordt gedaan, of indien gegevens opzettelijk worden vervormd of verzwegen.